Historia Clínica Electrónica: el núcleo de un sistema de información

Por Karel Gomez el 12-may-2016 8:00:00

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La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y la evolución de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Está constituida por el conjunto de documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona, y a la actividad sanitaria que se genera con motivo de esos episodios.

Por su parte, una historia clínica electrónica (HCE) es un repositorio de información, mantenido electrónicamente, con los datos de salud de toda la vida de un paciente, guardados de tal manera que puedan servir para múltiples usuarios del registro médico. Tradicionalmente, el registro médico fue un registro de datos provisto por un paciente que estaba enfermo.

Una HCE agrega herramientas de manejo de información que provee recordatorios clínicos y alertas enlazados a bases de conocimientos para el soporte a la toma de decisiones. A su vez, brindan opciones de análisis de datos agregados, tanto para el gerenciamiento del cuidado como para la investigación.

Algunos estudios observacionales, realizados con médicos que usan registros en papel, hallaron que existen limitaciones prácticas, logísticas y organizacionales que reducen la efectividad del registro tradicional para guardar y organizar el número creciente de datos médicos relevados.

Algunas de estas limitaciones son las siguientes:

  • Su accesibilidad: Es una entidad con usuario único, ya que sólo una persona puede utilizarla a la vez.

  • Puede ser muy desorganizada: siendo esto nocivo para aquellos pacientes en los que la organización de su información es importante.

  • La historia puede estar incompleta, puede perderse o faltar parte de ella.

  • Falta de seguridad: No hay rastro de las intervenciones, no hay registro fidedigno de hacia dónde va la carpeta, no se sabe quién la miró, quién la fotocopió y otros aspectos relacionados.

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  • Cuando la información de un paciente crece demasiado a través del tiempo la historia clínica en papel debe ser dividida en diferentes volúmenes.
  • Complejidad al momento de hacer cualquier tipo de investigación o evaluación de calidad con registros en papel, pues la cantidad de tiempo que se consume para “encontrar la información” es considerable.
  • Otro histórico problema que se encuentra con el registro en papel es la legibilidad de los registros manuscritos.

Entre los beneficios potenciales de la Historia Clínica Electrónica se encuentran:

  • Gestión de la Historia Clínica Única por paciente, garantizando su estandarización según normas internacionales.
  • Comunicación con otros profesionales para la realización de consultas de segunda opinión.
  • Ayuda a la toma de decisiones, diseño de formularios para la captura, procesamiento de datos y reportes personalizados, así como el análisis estadístico de la información captada.
  • Basadas en estándares médicos internacionales certificados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como CIE-9, CIE-10, NANDA, LOINC, ATC y CIF.
  • Posibilidad de estudios basados en casos, de inferencia y modelos predictivos estadísticos para el apoyo a la toma de decisiones de los médicos e instituciones, tributando finalmente a la publicación científica en el ámbito sanitario.

Con el vertiginoso desarrollo de las tecnologías de la información en el ámbito sanitario, se ha puesto en práctica el uso de sistemas de HCE, con el objetivo de mejorar considerablemente el proceso de atención de los pacientes y definir políticas eficaces para la atención de los principales problemas de salud que afectan a la población.

En el próximo artículo se estará profundizando en los estándares internacionales en la gestión de historias clínicas electrónicas.

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